Controlul modului de acordare a concediilor medicale si de eliberare a certificatelor de concediu medical

Raspunsul specialistului:

Conform art. 51 alin. (1) din OUG 158/2005, controlul modului de acordare a concediilor medicale si de eliberare a certificatelor de concediu medical se realizeaza de catre echipe formate din personal din cadrul serviciilor specializate din structura CNAS, respectiv a caselor de asigurari de sanatate. In cazuri justificate, CNAS, respectiv casele de asigurari de sanatate, coopteaza reprezentanti ai Ministerului Sanatatii Publice sau ai directiilor de sanatate publica si ai directiilor medicale ori ai structurilor similar din ministerele si institutiile din administratia publica centrala cu retea sanitara proprie.

Controlul se realizeaza ca urmare a sesizarii casei de asigurari de sanatate de catre platitori, precum si prin sondaj, la initiativa autoritatilor abilitate sa realizeze controlul.

Controlul privind respectarea obligatiilor prevazute in conventiile incheiate de catre medicii curanti cu casele de asigurari de sanatate se efectueaza de catre organele de control ale CNAS, respectiv ale caselor de asigurari de sanatate

In cazul constatarii nerespectarii prevederilor OUG 158/2005, vor fi sesizate comisiile de disciplina din cadrul colegiului medicilor de la nivelul fiecarui judet, respectiv din cadrul Colegiului Medicilor Bucuresti sau, dupa caz, din cadrul Colegiului Medicilor Dentisti din Romania, pe domeniul de competenta, precum si unitatile cu care medicii se afla in relatii contractuale, pentru luarea masurilor legale ce se impun.

Comisia de disciplina a Colegiului Medicilor din Romania, a consiliilor judetene ale medicilor si al municipiului Bucuresti vor aplica masurile prevazute de legislatia in vigoare, in situatia in care constata nerespectarea dispozitiilor prezentei ordonante de urgenta cu privire la eliberarea certificatelor medicale.

La nivelul CNAS, respectiv al caselor de asigurari de sanatate, se constituie comisii mixte de analiza a concediilor medicale, conform protocolului incheiat intre CNAS-CNPAS si medicii de expertiza pentru:

A. Efectuarea controlului la sesizarea casei de asigurari de sanatate de catre platitorii de indemnizatii de asigurari sociale de sanatate
B. Efectuarea controlului prin sondaj la initiativa autoritatilor abilitate sa realizeze controlul la medicul care elibereaza certificate de concediu medical se realizeaza cu respectarea prevederilor lit. A pct. 3 - 7.4.

Cu privire la punctul A – Efectuarea controlului la sesizarea casei de asigurari de sanatate de catre platitorii de indemnizatii de asigurari sociale de sanatate se realizeaza astfel:

1. Platitorii de indemnizatii prevazuti la art. 36 alin. (3) din Ordonanta de urgenta a Guvernului nr. 158/2005 privind concediile si indemnizatiile de asigurari sociale de sanatate, aprobata cu modificari si completari prin Legea nr. 399/2006, cu modificarile si completarile ulterioare, pot sesiza casa de asigurari de sanatate referitor la eliberarea certificatelor de concediu medical numai pentru angajatii sau asiguratii proprii.
2. Sesizarea se adreseaza casei de asigurari de sanatate cu care medicul are incheiata conventie pentru eliberarea certificatelor de concediu medical si va cuprinde obligatoriu: denumirea angajatorului, datele de identificare ale acestuia, descrierea punctuala a cazurilor, copie a certificatelor de concediu medical care urmeaza a fi controlate, istoricul acordarii de concedii medicale angajatului in cauza, mentionarea realizarii stagiului de cotizare.

Sesizarile anonime sau cele care nu cuprind datele si documentelementionate nu se iau in considerare si se claseaza.
3. Organele de control sunt formate, dupa caz, din personal din cadrul serviciilor specializate din structura CNAS, respectiv a caselor de asigurari de sanatate. In cazuri justificate, CNAS, respectiv casele de asigurari de sanatate, coopteaza, dupa caz, reprezentanti ai Ministerului Sanatatii sau ai directiilor de sanatate publica si ai directiilor medicale ori ai structurilor similare din ministerele si institutiile din administratia publica centrala cu retea sanitara proprie, precum si medici experti ai asigurarilor sociale.

4. Controlul la medicul care a incheiat conventia cu casa de asigurari de sanatate si care a eliberat certificatele de concediu medical care fac obiectul sesizarii consta in verificarea unor documente, date, informatii si are ca scop identificarea cel putin a urmatoarelor elemente principale:

a) existenta si valabilitatea conventiei de eliberare de certificate de concediu medical;
b) documentul de achizitionare a carnetelor de certificate de concediu medical, dovada modului de gestionare si evidenta a acestora;
- pentru unitatile sanitare care au mai multi medici angajati, dovada pentru distribuirea si arhivarea certificatelor se face prin prezentarea tabelului centralizator nominal care contine urmatoarele rubrici obligatorii: numele medicului, data repartizarii carnetului/carnetelor;
- seria si numarul carnetului/carnetelor repartizate, semnatura de primire, parafa medicului;
c) existenta adeverintei de la platitor in care sa se mentioneze numarul de zile de incapacitate temporara de munca avute in ultimele 12 luni, in baza careia se poate elibera certificatul medical, cu exceptia urgentelor medico-chirurgicale sau a bolilor infectocontagioase din grupa A;
d) inregistrarile primare si concordanta dintre:
(i) datele mentionate in fila de certificat medical supusa verificarii si consemnarile din registrul de consultatii, respectiv fisa medicala/fisa de observatie clinica generala, implicit cu continutul din documentele-anexa care sustin diagnosticul;
(ii) recomandarile medicului inregistrate in documentele medico-legale, cu privire la perioada de concediu, datele la care pacientul trebuie sa revina la control, recomandarile de tratament pe care trebuie sa le urmeze, precum si alte indicatii care tin de programul de recuperare, dupa caz;
(iii) data acordarii certificatului de concediu medical si data eliberarii acestuia, cu respectarea prevederilor legale in vigoare;
(iv) numarul de zile de concediu medical acordate de medicii curanti cu respectarea prevederilor Ordonantei de urgenta a Guvernului nr. 158/2005, aprobata cu modificari si completari prin Legea nr. 399/2006, cu modificarile si completarile ulterioare, si a normelor de aplicarea a acesteia;
e) declaratia pe proprie raspundere a asiguratului potrivit art. 81 alin. (2) din Normele de aplicare a prevederilor Ordonantei de urgenta a Guvernului nr. 158/2005 privind concediile si indemnizatiile de asigurari sociale de sanatate, aprobate prin Ordinul ministrului sanatatii si al presedintelui Casei Nationale de Asigurari de Sanatate nr. 60/32/2006, cu modificarile si completarile ulterioare;
f) recomandarile comunicate de medic bolnavului si consemnate in documentele medicale (fisa de consultatie, foaie de observatie, biletul de externare, scrisoare medicala etc.), precum si in declaratia asiguratului la rubrica "Observatiile medicului prescriptor", cu privire la recomandarile legate de procesul de recuperare si daca este necesara efectuarea de tratamente de specialitate, investigatii paraclinice si/sau alte proceduri medicale.

5. In urma verificarilor, organul de control va intocmi proces-verbal de constatare sau nota de constatare, dupa caz, dupa formularele-model prevazute in anexele nr. 5 si 6 la Normele metodologice privind activitatea structurilor de control din cadrul sistemului de asigurari sociale de sanatate, aprobate prin Ordinul presedintelui Casei Nationale de Asigurari de Sanatate nr. 178/2008.
6. In cazul constatarii de catre organele de control a nerespectarii prevederilor Ordonantei de urgenta a Guvernului nr. 158/2005, aprobata cu modificari si completari prin Legea nr. 399/2006, cu modificarile si completarile ulterioare, vor fi sesizate comisiile de disciplina din cadrul colegiului medicilor de la nivelul fiecarui judet, respectiv din cadrul Colegiului Medicilor Bucuresti sau, dupa caz, din cadrul Colegiului Medicilor Dentisti din Romania, pe domeniul de competenta, precum si unitatile cu care medicii se afla in relatii contractuale, pentru luarea masurilor legale ce se impun.

7. In situatia in care in urma controlului se constata eliberarea certificatelor de concediu medical cu nerespectarea prevederilor legale in vigoare, organele de control vor aplica sanctiunea (n.r. intre 5.000 si 10.000 lei) prevazuta la art. 48 alin. (1) lit. b) din Ordonanta de urgenta a Guvernului nr. 158/2005, aprobata cu modificari si completari prin Legea nr. 399/2006, cu modificarile si completarile ulterioare.

Raspuns oferit de Alexandra Nedelcu, Expert Legislatia muncii, pentru PortalCodulMuncii.ro